Skydive Maubeuge Centre Ecole Regional de Parachutisme de Maubeuge VR8 France
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Olivier
 



Coupe de la Ligue Nord Pas de Calais 2009 - Fiche de renseignements

Nom :*
Prénom :*
E-mail :*
Rue & numéro :*
Code postal :*
Ville :*
Date de naissance :*
Téléphones Domicile Portable Bureau

Nombre de sauts :*
Licence :* Brevets :*
Harnais :* Principale :*
Reserve :* Date dernier pliage :*
Appareil sécurité :* Prochaine révision :*
Personne à contacter en cas d'accident :*


- Déclare être titulaire d’une assurance couvrant ma responsabilité civile parachutiste sans aucune restriction en France et avoir en ma possession tous les documents exacts et conformes concernant mes sauts et l’ensemble de mon matériel.
- Déclare être titulaire des brevets requis en adéquation avec la/les discipline/s pratiquée/s.
- Certifie avoir effectué sur mon matériel tout contrôle, révision, entretien et modification exigés par les constructeurs conformément aux bulletins service et à la réglementation actuellement en vigueur.
- M’engage à participer uniquement à des activités en adéquation avec mon niveau technique personnel et à observer en toutes circonstances la plus grande prudence et vigilance aussi bien durant la phase de chute que pendant la descente sous voile.
- J'autorise le CERPM à utiliser et diffuser (notamment sur internet) mon image à des fins non commerciales.

- Je certifie que le matériel utilisé pour la compétition est bien conforme aux renseignements donnés ci-dessus.


Veuillez recopier le code visible sur l'image de gauche avant d'envoyer le formulaire



Aérodrome de La Salmagne - 59600 VIEUX RENG - FRANCETél:+33 3.27.67.98.31Fax: +33 3.27.67.93.77info@skydivemaubeuge.fr